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CROSS-LINKING CORNEALE

1) Che cosa è il cross-linking corneale?

Cross-linking

Cross-linking

E’ una tecnica che combina i raggi Ultravioletti (UV-A) e la Riboflavina ( vitamina B2 ) per innescare una reazione chimica che comporta un irrigidimento della cornea , tramite un aumento dei legami del collagene, che è il tessuto che forma le lamelle di cui è costituita la cornea.

 

2) Quali patologie si trattano con il Cross-linking?

Si trattano le Ectasie Corneali, che sono un aumento anomalo e disomogeneo della curvatura corneale. Sono situazioni di sfiancamento della cornea e la più frequente è il Cheratocono, seguito dalla Degenerazione Marginale Pellucida e dalla Ectasia Post-Chirurgia Refrattiva.

 

3) A che età si può eseguire ?

L’indicazione è per pazienti dai 6 a 60 anni di età. Da tenere, tuttavia, presente che, per poter effettuare tale tecnica, ci sono dei limiti (ad esempio limiti morfologici: il cheratocono non deve essere troppo evoluto e lo spessore della cornea deve essere entro certi limiti di spessore).

 

4) Funziona e quale è l’effetto bisogna aspettarsi ?

Il grado di successo è di oltre il 90%: svariati studi hanno dimostrato che si riesce a bloccare l’evoluzione della malattia e, in molti casi, si verifica una diminuzione della curvatura della cornea.

 

5) Rispetto al trapianto di cornea ?

Diversamente  dal trapianto di cornea, il cross-linking corneale è una procedura meno invasiva, con una minore frequenza di complicazioni nel trattamento del cheratocono.

 

6) Il trattamento si esegue con le stesse modalità negli adulti e nei bambini?

 

Cross-linking bambini

Cross-linking bambini

 

C’ è una distinzione da fare fra 2 diverse popolazioni : 

Adulti: ha senso quando l’ectasia è progressiva, cioè tende a cambiare nel tempo come rilevato essenzialmente dall’esame della topografia, la tomografia corneale,  e l’esame della vista.

Bambini: la progressione del cheratocono nei bambini tende a essere molto rapida, e la patologia è in questo caso più aggressiva. La probabilità che il cheratocono sia progressivo è dell’88%. In altre parole, 9 bambini su 10 che mostrano cheratocono peggioreranno se non si interviene.

In questo caso è meglio passare direttamente al CXL nei bambini, piuttosto che attendere la progressione.

 

7) Che differenza c’è fra Epi-on o Epi-off?

Il primo passo del cross-linking Epi-off prevede l’asportazione dello strato più superficiale della cornea, l’epitelio, così da permettere alla Riboflavina (vitamina B2) di penetrare alla corretta profondità nel tessuto corneale. Se la Riboflavina arriva alla profondità stabilita il trattamento è più efficace. In sostanza non deve arrivare né troppo in profondità né troppo poco.

Generalmente, questa procedura è indicata per cornee fino a 400 microns di spessore, al di sotto di tale spessore si ritiene meno vantaggioso adottare la tecnica Epi-on.

Lo svantaggio di asportare l’epitelio deriva dal fastidio legato alla necessaria guarigione dell’epitelio che avviene in circa 4 giorni.  In questo primo periodo può presentarsi bruciore e fastidio che sono gestibili con la terapia che viene prescritta. Inoltre è necessario instillare collirio antibiotico per evitare l’insorgenza di infezioni, che sono state descritte in letteratura molto raramente.

L’idea di NON asportare l’epitelio, da qui il termine Epi-on,  deriva dall’evitare gli svantaggi appena descritti della rimozione epiteliale.

Con questa tecnica si è notato che tuttavia diminuisce anche il tasso di successo rispetto al 90% circa della tecnica Epi-off, e arriva al 60-70%. Questo perchè è molto importante anche la presenza di Ossigeno, oltre a quella di Riboflavina e Raggi UV, per un cross-linking più efficace.

Pertanto questa tecnica è riservata a casi specifici, tipo uno spessore corneale sotto i 400microns, mentre sopra tale condizione si procede con la tecnica classica Epi-off.

8) Il Cross-linking può essere ripetuto?           

In casi selezionati la risposta è SI. Ad esempio nei pochi casi in cui non ha avuto effetto, che è una percentuale minore al 10%. 

Generalmente la procedura non si ripete prima di 6 mesi, in quanto fino ad allora il precedente trattamento può ancora avere effetto.           

 

9) Quanto dura l’effetto del Cross-linking ?

Dipende il larga parte dall’età del paziente al primo trattamento di cross-linking. Più è giovane, maggiore è la possibilità di ripetere il trattamento nei 7-8 anni successivi.

In questo intervallo di tempo si è scoperto che la cornea si ricostruisce, e ciò significa che devono ricostituirsi anche i legami crociati (cross-links) che contribuiscono alla rigidità della cornea con cheratocono.

10) Che risultati apporta il Cross-linking in età pediatrica?

Le patologie ectasiche possono essere bloccate con un’alta percentuale di successo nei bambini e adolescenti come negli adulti.

Nei bambini e adolescenti spesso possiamo determinare il successo del trattamento dopo appena 3 mesi, mentre negli adulti solitamente si aspettano circa 6 mesi per valutare il successo del trattamento.

Spesso vediamo che i bambini reagiscono più decisamente e chiaramente rispetto agli adulti. 

Cross-linking bambini cheratocono

Cross-linking bambini cheratocono

La tecnica chirurgica nei bambini e adolescenti è esattamente la stessa che negli adulti. E’ possibile trattare bambini oltre i 9 anni di età in anestesia locale, dal momento che la procedura non è dolorosa. Per bambini più giovani di 9 anni, se necessario, si esegue l’intervento in anestesia generale.

 

Presso il Servizio Cornea dell’Ospedale San Giuseppe di Milano si eseguono di routine interventi di cross-linking anche in età pediatrica.

Saverio Vincenzo Luccarelli - MioDottore.it

Cheratoplastica perforante a Fungo

La MR PK  (Mushroom PK ) o cheratoplastica a fungo è la tecnica che consente di sostituire la cornea in tutto il suo spessore, preservando il più possibile l’endotelio corneale e riducendo l’impatto della sutura sull’astigmatismo cornale. E’ una tecnica di cheratoplastica lamellare , in cui la parte più superficiale di cornea viene sostituita per un ampio diametro mentre la metà più profonda viene sostituita per un diametro minore di 6 millimetri di diametro, per diminuire la possibilità di rigetto endoteliale.

INDICAZIONI

Le Patologie con alterazione della trasparenza corneale a tutto spessore e coinvolgimento dell’endotelio corneale, tali da rendere necessario una sostituzione della cornea a tutto spessore, anche se la disfunzione non è primariamente endoteliale.

Le più frequenti indicazioni sono le cicatrici corneali profonde, o leucomi cornali, conseguenti a gravi infezioni corneali, tipo herpes virus o cheratiti batteriche (fig.1) e le cicatrici conseguenti a traumi corneali (fig.2) o cheratoconi molto avanzati.

Figura 1: cicatrice corneale in esiti di cheratite da Herpes Virus

 

 

Figura 2: cicicatrice in esiti di trauma corneale

VANTAGGI

La sostituzione della cornea anteriore di ampio diametro, consente di ridurre i rischi legati ad un astigmatismo elevato e irregolare dopo apposizione di sutura, in quanto più è ampio il diametro del lembo e maggiore è la distanza dei punti dal centro di sutura della cornea, perciò minore è la loro influenza sull’astigmatismo finale.

Il ridotto diametro della metà inferiore della cornea, detta gambo (del fungo), consente di sostituire la minore porzione possibile di endotelio e ciò riduce la incidenza di complicanze legate al rigetto endoteliale nel tempo (fig.5).

Fig.5: 6 mesi post  MR-PK

Altri vantaggi sono la maggiore resistenza della cicatrice che si forma fra gli strati di cornea, perciò più resistenza ai traumi . Attraverso il rimodellamento della cicatrice è poi possibile correggere con sicurezza l’eventuale astigmatismo post-operatorio.

COMPLICANZE

Le complicanze intraoperatorie sono poco frequenti  e paragonabili a quelle di un normale intervento di trapianto di cornea perforante (PK) . In rari casi si possono avere complicanze nelle manovre di posizionamento delle lamelle coneali.

Le complicanze postoperatorie  sono rappresentate dal fallimento precoce del lembo (scompenso primario) che si manifesta con l’assenza di trasparenza corneale dovuta ad insufficiente vitalità del lembo stesso.

TERAPIA

La terapia postoperatoria è uguale a quella prescritta in seguito a cheratoplastica perforante, basata cioè somministrazione di cortisone+ antibiotico per via locale in goccie  (in casi a rischio anche per via sistemica) nelle prime settimane poi solo cortisone locale,  protratta per circa 6 mesi dopo l’intervento.

PERIODO POST-OPERATORIO

Molto importante è l’educazione a mantenere una posizione ben precisa nei 2 giorni dopo l’intervento, cioè la posizione supina con la cornea che “guarda il soffitto” , in quanto il lembo posteriore di cornea di endotelio viene mantenuto in posizione dalla bolla d’aria che si inietta in camera anteriore. Tale bolla si riassorbe in 2 giorni circa , durante i quali è utile che spinga verso la porzione posteriore della cornea del ricevente.

Fig.6: bolla d’aria in camera anteriore il giorno dopo l’intervento.

È utile ricordare che, sebbene ridotto rispetto ad una cheratoplastica perforante, il rischio di rigetto immunologico è sempre elevato; per tale motivo una sospensione della terapia in tempi brevi espone il paziente ad un maggior rischio di scompenso endoteliale.

Trapianto di endotelio corneale – DSAEK

 DSAEK

La cornea deve la sua trasparenza alla particolare e regolare disposizione delle fibre collagene, e dalla sua corretta idratazione, cioè percentuale di acqua.

La funzione dell’endotelio corneale è di mantenere una percentuale d’idratazione inferiore al 65%, oltre a cui la cornea diventa edematosa, quindi opaca.

In alcune condizioni patologiche in cui l’endotelio è danneggiato tale meccanismo fisiologico è insufficiente.

In tali circostanze l’unica possibilità per ripristinare la funzione visiva è rappresentata da un intervento di trapianto di cornea o cheratoplastica.

Fino a poco più di 15 anni fa l’unica procedura tecnica di trapianto di cornea era rappresentata da una cheratoplastica perforante a tutto spessore (PK). Le più recenti, e in continua evoluzione, tecniche selettive o “lamellari” sono attualmente le più adottate, in quanto che consentono la sostituzione dei soli strati corneali effettivamente compromessi, preservando quelli funzionalmente integri.

La DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) è ad oggi la tecnica di scelta nel trattamento delle disfuzioni dell’endotelio corneale, e si realizza sostituendo selettivamente lo strato di tessuto compromesso.

INDICAZIONI

Le Patologie che compromettono la funzione endoteliale, di cui la distrofia endoteliale di Fuchs, o cornea guttata,  è una delle patologie più frequenti.

La seconda condizione per frequenza è la cheratopatia bollosa in pazienti pseudofachici, cioè operati di cataratta (Figura 1);  meno frequenti sono gli scompensi endoteliali in pregresse cheratoplastiche perforanti o forme di distrofie endoteliali congenite come la CHED (Distrofia Endoteliale Congenita Ereditaria) e la PPD (Distrofia Polimorfa Posteriore).

 

Figura 1 Cheratopatia bollosa in paziente pseudofachico

VANTAGGI

In tutte le condizioni di scompenso endoteliale, in assenza di opacità centrali nella cornea del ricevente, cioè anteriori al lembo che si trapianta, la DSAEK può avere un successo funzionale nel giro di poche settimane (Figura 2 e 3), a differenza dei 12-18 mesi necessari in seguito ad una cheratoplastica perforante convenzionale.

Altri vantaggi sono la possibilità di eseguire l’intera procedura a bulbo “chiuso” (quindi più sicura, riducendo sensibilmente il rischio di complicanze severe ), e attraverso incisioni di piccole dimensioni, che modificano in minima parte l’astigmatismo corneale preoperatorio.

L’innervazione corneale è preservata, e le complicanze legate alle suture praticamente annullate, in quanto quest’ultime vengono rimosse già un mese dopo l’intervento. Inoltre il trapianto di meno tessuto rispetto alla perforante riduce l’incidenza del rigetto corneale.

Figura 2 Immagine alla lampada a fessura ottenuta 2 giorni post-DSAEK con bolla d’aria in camera anteriore

 

Figura 3. 30gg Post-DSAEK dopo asportazione sutura

 

 

COMPLICANZE

Le complicanze intraoperatorie sono minime e paragonabili a quelle di un normale intervento di cataratta. In rari casi si possono avere complicanze legate all’introduzione e lo spiegamento della lamella prima nelle manovre di posizionamento all’interno del bulbo (ribaltamento del lembo, decentramento, etc.).

Le complicanze postoperatorie  sono rappresentate dal fallimento precoce del lembo (scompenso primario) che si manifesta con l’assenza di trasparenza corneale dovuta ad insufficiente vitalità del lembo stesso.

 

TERAPIA

La terapia postoperatoria è uguale a quella prescritta in seguito a cheratoplastica perforante, basata cioè somministrazione di cortisone+ antibiotico per via locale in goccie  (in casi a rischio anche per via sistemica) nelle prime settimane poi solo cortisone locale,  protratta per circa 6 mesi dopo l’intervento.

È utile ricordare che, sebbene il recupero funzionale dopo DSAEK sia sicuramente più rapido rispetto ad una cheratoplastica perforante, il rischio di rigetto immunologico è sempre elevato; per tale motivo una sospensione della terapia in tempi brevi espone il paziente ad un maggior rischio di scompenso endoteliale.

Saverio Vincenzo Luccarelli - MioDottore.it

IOL multifocali e progressive

Sono lenti intraoculari che sostituiscono il cristallino opacizzato dalla cataratta e consentono anche di vedere senza occhiali dopo la chirurgia della cataratta.

Venti anni fa, l’obiettivo principale di chirurgia della cataratta era la riabilitazione visiva, cioè tornare a vedere.
Oggi, la chirurgia della cataratta sta diventando anche una procedura di tipo refrattivo in grado di liberarci sia della opacità del cristallino e dagli occhiali, con un’eccellente sicurezza ed efficacia.

Vediamo quali scelte di lenti intraoculari ci sono:

  1. Le IOL monofocali, consentono proprio per la presenza di un fuoco, o di vedere bene da lontano senza occhiali oppure da vicino senza occhiali.
  2. Le IOL multifocali, consentono la messa a fuoco di due distinti (lontano e vicino)  oppure tre punti focali (lontano, intermedio e vicino).
  3. Le IOL multifocali progressive o EDOF (Enhanced Depth Of Focus), un innovativo tipo di IOL multifocale.

 

 
 

Il vantaggio delle IOL EDOF è il fuoco costante da 40-50cm a infinito, e non ci sono i gap delle multifocali classiche. Inoltre,  sono assenti alcuni effetti indesiderati delle IOL multifocali standard, come riflessi e aloni, dovuti alla competizione per l’attenzione dei due o 3 punti focali separati.


Inoltre le EDOF correggono aberrazione sferica o aberrazione cromatica, aumentando la qualità dell’immagine. Infatti le anomalie o irregolarità del sistema ottico possono causare una visione non perfetta nonostante una perfetta chirurgia.
Queste irregolarità causano aberrazioni del percorso della luce negli occhi. In questo caso si mira a ottenere un punto focale allungato, più correttamente una linea, e non due o 3 punti focali distinti.

I modelli in commercio sono 2 : la MiniWell della SiFi, la Zeiss, La Santen e la Symfony della AMO.
Symfony utilizza una variante sull’ottica diffrattiva ed è disponibile anche torica, che corregge anche l’astigmatismo.

 La SIFI Miniwell è una IOL ad aberrazione sferica controllata (unica IOL che sfrutta questa tecnologia, molto promettente, progetto italiano !) ed esiste anche la variante torica .

Per l’impianto è necessario che l’occhio sia perfettamente sano, a parte la cataratta. La chirurgia deve essere perfetta per avere un risultato soddisfacente.

Queste innovative IOL sono impiantate di routine dal dott. Luccarelli all’Ospedale San Giuseppe di Milano.

Criteri di scelta del paziente

Impianto preferibilmente bilaterale
Pazienti di qualunque sesso ed età
Pazienti con cataratta o candidati all’intervento di RLE
Astigmatismo ≤ 0,75 D
Diametro pupillare mesopico fra 4 e 6 mm

Vantaggi della IOL
Visione continua da vicino a lontano
Estesa profondità di fuoco
Ottima qualità della visione
Assenza di aloni e glare
Rapido adattamento neurosensoriale
Indipendenza dall’angolo K
Sicurezza garantita dal sistema precaricato per mini incisione

Saverio Vincenzo Luccarelli - MioDottore.it

Servizio Cornea dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

Il dott. Luccarelli è  Responsabile del Servizio Cornea dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.

Da Febbraio 2022 è operativo il Servizio Cornea dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, presso il Padiglione Regina Elena in Via Manfredo Fanti 6 a Milano.

L’ambulatorio Cornea che si svolge il Mercoledì e Giovedì mattina, in regime di convenzione con il SSN, richiama un gran numero di pazienti,  anche pediatrici, affetti da patologie corneali provenienti dalla città di Milano e dalle Province limitrofe, spesso anche pazienti provenienti da altre regioni.
La strumentazione di avanguardia con Topo-Tomografia Corneale Scheimpflug Pentacam HR, la Biomicroscopia Endoteliale Speculare e la Fotocamera del Segmento Anteriore consentono di ottenere un informazioni adeguate ad affrontare la complessa patologia corneale.In arrivo nelle prossime settimane nuova strumentazione per Topografia e OCT del segmento anteriore.

Il Servizio Cornea è Presidio della Rete delle Malattie Rare in Lombardia per il Cheratocono e Distrofie e Degenerazioni Corneali.
Si effettuano trattamenti chirurgici delle patologie corneali dal Cross-linking, anche in convenzione SSN in specifici casi, alle più aggiornate tecniche di trapianto di cornea lamellare (DALK, DSAEK, DMEK) e perforante (PK e MR-PK).
Per prenotare una visita è possibile chiamare il numero verde regionale 800638638 ovvero sul sito di Regione Lombardia o con l’APP Salutile, specificando VISITA OCULISTICA IN AMBULATORIO CORNEA (codice ambulatorio S51COR ) ovvero per TOPOGRAFIA CORNEALE .

Miopia

La miopia è il difetto visivo più frequente in tutto in occidente ; circa un abitante su quattro ha difficoltà di visione per lontano; gli oggetti distanti appaiono tanto più indistinti e annebbiati quanto maggiore è l’entità del difetto.

La miopia è un’anomalia refrattiva o ametropia, a causa della quale i raggi luminosi provenienti da un oggetto distante non si focalizzano correttamente sulla retina, ma davanti ad essa.
La conseguenza è che gli oggetti osservati tendono ad apparire sfocati e la visione migliora con la riduzione della distanza a cui si guarda.
La miopia si misura in diottrie; si parla di miopia lieve quando il difetto è inferiore a 3-4 diottrie, di miopia media o medio-forte sino a 8-9 diottrie, di miopia elevata al di sopra di questi valori.

Si tratta in generale, di una condizione dovuta ad un’aumentata lunghezza del bulbo oculare oppure ad una eccessiva curvatura (e quindi eccessivo potere diottrico) della cornea o del cristallino.

Chirurgia Refrattiva Intraoculare

IMPIANTO DI LENTI INTRAOCULARI FACHICHE

SOSTITUZIONE DEL CRISTALLINO A SCOPO REFRATTIVO
Nei casi in cui la chirurgia corneale non è praticabile con risultati soddisfacenti si può correggere il difetto refrattivo anche con l’inserimento di una lente intraoculare (IOL) fachica, cioè senza estrazione di cristallino. Solitamente si considera questa procedura in presenza di difetti di refrazione molto elevati oppure se le caratteristiche della cornea del paziente non consentono una chirurgia sicura. Dato che queste lenti correggono difetti refrattivi molto elevati la correzione finale può non essere precisissima ma può però essere rifinita con chirurgia laser della cornea.

Le lenti intraoculari fachiche possono essere collocate in diverse sedi anatomiche differenti all’interno dell’occhio: 

1) in camera anteriore, “pinzata” all’iride periferica; 

2) in camera posteriore (dietro alla pupilla), tra iride e cristallino 

Esiste una terza opzione, cioè in camera anteriore fissata all’angolo fra iride e cornea, ma è ormai in disuso. I vantaggi delle IOL fachiche sono soprattutto connessi alla possibilità di correggere difetti refrattivi elevati, la stabilità sin dalle prime ore (non dipende dalla guarigione dell’occhio), lo scarso fastidio nelle prime ore post-operatorie e la reversibilità della procedura. In caso di necessità si può rimuovere la IOL ripristinando così la precedente situazione anatomica. L’inconveniente più temuto è la sua invasività, ovvero la necessità di entrare all’interno dell’occhio, rischiando di danneggiare il versante interno della cornea, l’iride e il cristallino attraverso manovre errate, infezioni, rialzi acuti della pressione intraoculare. L’intervento si esegue in anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri, l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura. I rischi del lungo periodo si differenziano in base alla diversa sede di fissazione. Per le IOL da camera anteriore, ormai non più utilizzate, la lente può comportare un danno al versante interno della cornea (scompenso endoteliale) e all’iride (atrofia con deformazione ovale della pupilla). Negli occhi impiantati con IOL da camera posteriore sono stati descritti casi di opacità del cristallino (cataratta). Ottimizzando la scelta della corretta dimensione della IOL, il rischio scende a percentuali minime, inferiori all’1%. Inoltre la progressione dell’opacizzazione e quindi il suo significato clinico possono essere bloccati dalla tempestiva rimozione/sostituzione della lente. In questi casi l’accento va posto sull’importanza del monitoraggio clinico.
In casi selezionati, in cui il difetto refrattivo è molto elevato, età superiore ai 45-50 anni e un’iniziale opacità del cristallino (non sempre condizione necessaria) è possibile ricorrere alla sostituzione del cristallino attraverso l’intervento di facoemulsificazione e impianto di IOL identico a quello eseguito per la cataratta. Peraltro è possibile correggere anche un astigmatismo associato ricorrendo a particolari lenti intraoculari chiamate toriche, con ottimi risultati. Attraverso un’incisione corneale di soli 2,75 millimetri si accede alla parte anteriore dell’occhio con una sottile sonda che vibrando mediante gli ultrasuoni frantuma (facoemulsificazione) e aspira frantuma e aspira il cristallino . Quindi si inserisce una lente artificiale nella sede del cristallino. Il cristallino artificiale è pieghevole, così da non dover ampliare ulteriormente il taglio. L’incisione corneale è autochiudente perciò non vengono applicati punti di sutura. L’intervento, solitamente, dura 10-15 minuti.

Chirurgia Refrattiva Laser

La chirurgia refrattiva laser è una tecnica che agisce modificando il profilo della superficie corneale grazie alla tecnologia Laser, pertanto non si introducono lenti all’interno dell’bulbo oculare.

Solitamente si adotta per difetti refrattivi medio-elevati fino a 8-10 diottrie di miopia, 3-4 diottrie di ipermetropia e 1-5 diottrie di astigmatismo. Per difetti più elevati esistono interventi di chirurgia refrattiva intraoculare.

–Le 2 tecniche più diffuse ed eseguite dal dott.Luccarelli sono: Femto-LASIK  e PRK–

La tecnica LASIK (acronimo di Laser in situ Keratomileusis) è un trattamento misto, cioè che sfrutta 2 Laser differenti, il Femtolaser ed il Laser ad eccimeri. E’ efficace su miopia, ipermetropia e/o astigmatismo; la si adotta per correggere difetti refrattivi medio-elevati fino a 8-10 diottrie di miopia, 3-4 diottrie di ipermetropia e 1-5 diottrie di astigmatismo. Rispetto alla PRK, di cui si parla nel paragrafo successivo, la LASIK causa in genere meno fastidi (praticamente non c’è dolore post operatorio dove nella PRK il dolore persiste per 2-3 giorni circa) e un recupero più veloce. E’ una tecnica in cui si modella la cornea in uno strato appena sotto la superficie, che rimane integra, da cui si spiega il più veloce recupero funzionale e il minor dolore post-operatorio. Il chirurgo crea una sottile lamella superficiale di cornea, in passato usando uno strumento chiamato microcheratomo con una lama , ora con un laser a Femtosecondi . Il Laser a Femtosecondi libera l’energia in un piano nella profondità della cornea e induce la formazione di micro bolle d’acqua e gas che separano le lamelle corneali. La creazione del lembo è completata anche in senso verticale per permetterne il sollevamento. Il vantaggio del Laser a femtosecondi è la precisione micrometrica della profondità e forma del taglio altrimenti irraggiungibile con il microcheratomo a lama manuale. Questa fetta di tessuto viene ribaltata di lato per creare un “flap” corneale, una specie di sportello sotto il quale viene effettuata la correzione del difetto refrattivo con il laser a eccimeri.
Il laser a eccimeri asporta i tessuti per evaporazione con la precisione del micron. La modellazione avviene quindi all’interno della cornea. Al termine, lo strato di cornea viene riposizionato e si risalda da solo (senza punti di sutura né lente a contatto). E’ molto importante non urtare o strofinare l’occhio per qualche giorno. La chirurgia refrattiva con laser è controindicata nei seguenti casi:
 malattie autoimmuni e malattie da deficit immunologici, malattie del collagene, donne in stato di gravidanza o allattamento, cheratocono o topografia corneale fuori dalla norma, pazienti in terapia con Isotretinoina (Roaccutan ®) e/o Amiodarone cloridrato (Cordarone ®), glaucoma e diabete (controindicazione relativa).
La tecnica PRK (acronimo di Photo Refractive Keratectomy, foto cheratotomia refrattiva) è efficace su miopia, ipermetropia e/o astigmatismo di grado meno elevato rispetto alla Lasik. Si utilizza il Laser a eccimeri, che asporta i tessuti per evaporazione con la precisione del micron. Il medico asporta manualmente la parte superficiale della cornea, detta epitelio, poi esegue il Laser. A fine intervento si applica una lente a contatto protettiva che sarà tolta durante i successivi controlli, quando l’epitelio si sarà riformato , solitamente 4 giorni post-operatori. 
L’intera procedura ha la durata di pochi minuti. Effetti collaterali nei primi giorni possono essere dolore, lacrimazione, senso di corpo estraneo, fotofobia. 
La chirurgia refrattiva con laser è controindicata nei seguenti casi:
Malattie autoimmuni e malattie da deficit immunologici, malattie del collagene, donne in stato di gravidanza o allattamento, cheratocono o mappa corneale anormale, pazienti in terapia farmacologica, glaucoma e diabete (controindicazione relativa).

Pterigio

Che cosa è  lo pterigio?

Lo pterigio (“ala di tessuto”) è una crescita eccessiva di tessuto dalla parte bianca dell’occhio sopra la cornea. Si presenta di solito sul lato verso il naso (nasale) dell’occhio, e in meno dell’1 per cento dei casi, può venire dal lato della tempia (temporale). Si presenta di solito nei pazienti di età superiore ai 20 anni. Non è un tumore ed è un disturbo localizzato sulla superficie dell’occhio. Di solito uno pterigio resterà fermo dopo un periodo di crescita e si può prolungare 1, 2, 3 millimetri o più sulla cornea. E ‘impossibile per chiunque prevedere se un determinato pterigio è destinato a crescere ulteriormente e in quale tempo. Molto raramente può attraversare l’asse ottico, che é la linea di visione. In una piccola percentuale di casi, lo pterigio può crescere su entrambi gli occhi dello stesso individuo. In casi molto rari, un individuo può avere due pterigi su ogni occhio.

Sintomi dello pterigio corneale 

La maggior parte dei pazienti non hanno sintomi salvo essere consapevoli che c’è un piccolo pezzo di tessuto rossastro cresciuto sulla cornea. In alcuni pazienti, lo pterigio può diventare rosso e infiammato in particolari circostanze irritanti, come ad esempio stanze piene di fumo, aria condizionata, mancanza di sonno, la luce del sole, ecc. In una piccola percentuale di pazienti, la pterigio può effettivamente interferire e ridurre la visione tirando e deformando (astigmatismo) la cornea, o venendo così vicino alla linea di visione da interferire con la vista. In un numero estremamente piccolo di pazienti, lo pterigio può effettivamente impedire all’occhio di muoversi completamente in tutte le direzioni. E ‘spesso un difetto estetico.

Cause dello pterigio

Anche se non conosciamo tutti i fattori che sono responsabili per lo sviluppo di uno pterigio, in primo luogo, é stato descritto un fortissimo rapporto con la quantità di luce solare a cui si è esposto nei primi 10 anni di vita, e anche l’esposizione alla luce solare dopo tale termine.

Diagnosi dello pterigio

Generalmente la diagnosi di un pterigio è abbastanza semplice, ma ci sono alcune condizioni non comuni come il alcune neoformazioni sulla superficie dell’occhio, o una condizione molto comune chiamata pinguecula, che può essere confusa con una pterigio. Modifiche simili a quelle osservate in un pterigio a volte possono essere viste dopo i danni alla superficie oculare, o in una condizione rara chiamata deficit limbare. A causa di questo, una diagnosi definitiva può essere fatta solo da un medico oculista, utilizzando un microscopio ad alto ingrandimento conosciuto come una lampada a fessura.

Prevenzione dello pterigio

Ci sono forti motivi per ritenere che l’uso di un’adeguata protezione degli occhi dai raggi solari può ridurre il l’incidenza di questa malattia. E ‘essenziale che i bambini della prima scuola materna e scuola elementare devono essere tenuti al riparo dal sole di mezzogiorno e se ciò non è possibile, essi devono indossare un cappello a larghe tese, essere in un passeggino con una tenda e indossare occhiali da sole adeguati.

Trattamento chirurgico dello pterigio corneale

Molti pterigi al primo riscontro possono essere tenuti sotto osservazione senza intervenire . I pazienti possono farlo abbastanza bene da soli, semplicemente guardandosi allo specchio. E’ utile per i pazienti con pterigio sottoporsi a un esame con il proprio oculista ogni anno o due per verificare che lo pterigio non è in crescita.
In alcuni casi, la chirurgia può essere il metodo appropriato per trattare questa condizione. Le principali ragioni che orientano verso la chirurgia sono per quei pazienti in cui i colliri antinfiammatori non danno sufficiente sollievo per l’irritazione cronica e l’arrossamento e nei pazienti in cui lo pterigio è grande abbastanza per essere un difetto estetico, o in pazienti nei quali la visione sia giá annebbiata per la presenza dello pterigio .
E’ ragionevole anche rimuovere lo pterigio in pazienti che non ne amano l’aspetto, non importa quale sia la dimensione del pterigio.
Non esiste un metodo perfetto di rimozione di uno pterigio. La principale complicanza della rimozione chirurgica è che lo pterigio può ripresentarsi e, talvolta, quando ricorre può essere più grande e più problematico rispetto a quello che è stato rimosso. Il rischio di recidiva varia secondo le relazioni scientifiche, ma è improbabile che sia sotto il 5 per cento e forse fino al 15 per cento. Se uno pterigio sta per ripetersi oltre il 95 per cento inizierà a ripresentarsi entro il primo anno. Ci sono almeno una dozzina di metodi di rimozione di uno pterigio ma un approccio conservativo suggerisce che è preferibile non utilizzare farmaci chemioterapici. Questi metodi hanno potenziali effetti collaterali a lungo termine pertanto bisogna usare estrema cautela.
La tecnica di maggior successo per prevenire una recidiva prevede la rimozione dello pterigio e il riempimento del difetto risultante sulla superficie dell’occhio con un pezzo di membrana (congiuntiva) prelevato da un altro luogo sulla superficie dell’occhio senza lasciare segno . Questo si chiama rimozione di pterigio con trapianto congiuntivale autologo.
Molti interventi di asportazione pterigio sono trattati come procedure banali e gestiti con gocce di anestetico con la sola semplice escissione, o con l’uso di sostanze chimiche durante o dopo l’intervento chirurgico che sono in grado di provocare gravi effetti collaterali. Purtroppo il tasso di recidiva dopo la semplice escissione può essere alto come 50 o 60%. L’aggiunta delle sostanze chimiche riduce il tasso di recidiva di 5-10%. Una volta che uno pterigio ricorre, gli interventi successivi possono essere molto più problematici della rimozione iniziale.