03 Set

Trapianto di cornea

Trapianto di Cornea

Fino a poco più di 15 anni fa l’unica tecnica di trapianto di cornea era rappresentata da una cheratoplastica perforante a tutto spessore (PK). Le più recenti, e in continua evoluzione, tecniche selettive o “lamellari” sono attualmente le più adottate, in quanto consentono la sostituzione dei soli strati corneali effettivamente compromessi, preservando quelli funzionalmente integri.

CHERATOPLASTICA PERFORANTE
PK, dall’inglese Penetrating Keratoplasty o cheratoplastica perforante, è la sostituzione a tutto spessore della cornea e viene utilizzata quando la patologia coinvolge la cornea in tutto il suo spessore. E’ una tecnica meno utilizzata rispetto ad alcuni anni fa. Una tipica indicazione è quella di opacità corneali coinvolgenti l’intero spessore e la presenza contemporanea di un danno anche all’endotelio, che è lo strato più interno della cornea. Le suture vengono asportate generalmente dopo un anno rendendo perciò lunga la riabilitazione visiva post-intervento. La PK ha rischio di rigetto più elevato rispetto alle procedure lamellari in quanto il tessuto impiantato è di maggiori dimensioni.

CHERATOPLASTICA LAMELLARE
LK, dall’inglese lamellar keratoplasty, è un gruppo di tecniche chirurgiche di trapianto con sostituzione solo della parte di cornea affetta da patologia, e possono essere anteriori (SALK, DALK, ALK) o posteriori (DSAEK, UTDSAEK, DMEK). Il vantaggio rispetto alla cheratoplastica perforante è che sono più conservative (parte della cornea del ricevente resta in situ), il rischio di rigetto è minore (in quanto la quantità di tessuto impiantato è minore), sono ripetibili e hanno un recupero post-operatorio più rapido e vengono eseguiti di routine dal dott.Luccarelli all’Ospedale San Giuseppe di Milano

SALK
Dall’inglese Superficial Antherior Lamellar Keratoplasty , Cheratoplastica Lamellare Anteriore Superficiale è una tecnica utilizzata per opacità corneali superficiali. Indicazioni a questo intervento sono le distrofie corneali superficiali, l’opacità superficiale che raramente segue alla chirurgia refrattiva.
Si effettua un taglio corneale superficiale con microcheratomo a lama o con laser a femtosecondi, si asporta la porzione di cornea patologica e si impianta un lembo corneale di analogo sottile spessore. In questo caso le suture sono molto superficiali e si asportano dopo alcuni giorni.

DALK
Dall’inglese Deep Antherior Lamellar Keratoplasty, Cheratoplastica Lamellare Anteriore Profonda, implica l’asportazione totale dello stroma corneale (che rappresenta il 96% dello spessore corneale) lasciando solo lo strato più profondo, cioè la membrana di descemet e l’endotelio.
Le tecniche chirurgiche sono varie, la più diffusa la “big bubble” che prevede iniezione di aria nella cornea per separarne gli strati profondi.
Si trapianta un lembo corneale a spessore quasi totale, tranne appunto la descemet-endotelio del ricevente che viene conservata. La tecnica non è soggetta a rigetto endoteliale, che è il più pericoloso fra le varie forme di rigetto. Le suture si asportano dopo circa 6 mesi.
Tale tecnica è utilizzata nelle patologie corneali con stroma alterato ed endotelio sano, ad esempio opacità da cicatrici corneali post infezione erpetica o dopo alcuni tipi d’infezioni batteriche.

DSAEK
Dall’inglese Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, Cheratoplastica Endoteliale con Stripping della Descemet. In questo caso si trapianta lo strato di endotelio-descemet con una sottile porzione di stroma profondo. E’ un intervento in cui attraverso piccole incisioni si asporta lo strato patologico e s’inserisce piegato quello da donatore.
Il lembo aderisce alla cornea nella sua parte interna tramite l’iniezione di una bolla d’aria che lo spinge verso l’alto. Si appongono delle suture che si asportano dopo 20 gg circa.
Data la bassa invasività dell’intervento il recupero visivo è rapido, generalmente nell’arco di settimane .

DMEK
Dall’inglese Descemet Membrane Endothelial Keratoplaty , cioè Cheratoplastica Endoteliale della Membrana di Descemet. E’ anch’essa una cheratoplastica endoteliale e il concetto è quello di sostituire solo la membrana di descemet e l’endotelio, senza il supporto seppur sottile dello stroma.
E’ un intervento che consente di raggiungere ottimi risultati in mani esperte.

02 Set

Chirurgia della cataratta

COSA E’ LA FACOEMULSIFICAZIONE CON IMPIANTO DI IOL ?

E’ l’intervento di cataratta più diffuso con cui sostituisco il cristallino opaco per cataratta con una lente intraoculare (Intra Ocular Lens, abbreviato IOL). 

In questo caso eseguo mediante taglienti le incisioni corneali e la capsuloressi, che è la via di accesso alla membrana che contiene il cristallino e in cui si inserisce la lente intraoculare. Pertanto è di fondamentale importanza “la mano” del chirurgo. Per asportare il cristallino mi avvalgo di  una microsonda ad ultrasuoni ad alta tecnologia (Facoemulsificatore).

PROCEDURA INTERVENTO DI CATARATTA STANDARD

La adotto nella maggioranza dei casi: attraverso un’incisione corneale di soli 2,2 millimetri accedo alla parte anteriore dell’occhio con una sottile sonda a ultrasuoni, che frantuma (facoemulsificazione) e aspira il cristallino catarattoso. Quindi inserisco una lente artificiale nella sede, ora perfettamente pulita,  del cristallino opacizzato. Il cristallino artificiale è pieghevole così da non ampliare ulteriormente il taglio. L’incisione corneale è autochiudente perciò non applico punti di sutura. L’intervento, solitamente, dura 10 – 15 minuti.

Ti presenterai in Clinica circa 1 ora prima dell’intervento per prepararti mediante la realizzazione degli ultimi esami preoperatori e verrai preparato mediante la dilatazione delle pupille.

L’intervento sarà in anestesia topica, cioè tramite gocce, salvo diversa indicazione e durante la procedura l’anestesista ti aiuterà a rilassarti eventualmente con un calmante.

ESPERIENZA POST OPERATORIA

Appena operato non sentirai male nè fastidio in quanto sarai ancora sotto l’effetto dell’anestetico.

Dopo circa 30 minuti al massimo avvertirai un minimo fastidio , perciò ti consiglierò di andare a casa per riposarti.

Il recupero visivo sarà già evidente il giorno dopo l’intervento e si completerà nei giorni successivi.

Nei primi giorni può presentarsi una sensazione di vedere la luce di un diverso colore, questo in quanto la lentina intraoculare è trasparente, mentre il cristallino catarattoso è giallo, tuttavia tale sensazione svanirà in circa 7-10gg.

Nei primi giorni l’occhio è probabile che l’occhio sarà sensibile alla luce, pertanto può essere utile indossare gli occhiali da sole.

 

  1. Ti consiglio circa 2 giorni di astensione dall’attività lavorativa.
  2. Puoi riprendere la guida l’automobile solo su consiglio dell’oculista, che determina quanto vedi, di norma dopo 7 giorni dall’intervento.
  3. Puoi riprendere attività sportiva moderata dopo 10 gg dall’intervento.
  4. Puoi riprendere a nuotare in piscina dopo circa 20 gg, con l’uso di occhialini.

CATARATTA CON LASER A FEMTOSECONDI

COSA E’?

E’ l’intervento di cataratta più innovativo perchè adotto un tipo di laser ad alta tecnologia, il Femtolaser, per  sostituire il cristallino opaco per cataratta con una lente intraoculare (Intra Ocular Lens, abbreviato IOL).

Eseguo le incisioni corneali e la capsuloressi, la via di accesso alla membrana che contiene il cristallino e in cui si inserisce la lente intraoculare con lo strumento Femtolaser. L’asportazione del cristallino avviene mediante una microsonda a ultrasuoni ad alta tecnologia (Facoemulsificatore) dopo essere pre-frammentato dallo strumento laser. Una volta asportato il cristallino la procedura è uguale all’intervento di facoemulsificazione standard.

PROCEDURA

Il laser a Femtosecondi è ora in grado di eseguire buona parte delle fasi più delicate dell’intervento di cataratta:

1) le incisioni corneali di accesso (principali e secondarie),

2) l’apertura della porzione anteriore della capsula del cristallino (la via di accesso alla membrana che contiene il cristallino e in cui si inserisce la lente intraoculare)

3) la pre-frammentazione del cristallino, che lo prepara all’aspirazione al di fuori della capsula e al successivo inserimento della lente intraoculare.

Il laser a femtosecondi consente di standardizzare le sopracitate procedure rendendole indipendenti dalla manualità del chirurgo, perciò più riproducibili e precise.

Grazie al laser eseguo l’intervento di cataratta senza l’uso di lame, in quanto tutti i tagli sono eseguiti dal fascio laser.

 

QUANDO E’ CONSIGLIATO L’INTERVENTO CON FEMTOLASER?

Consiglio l’adozione del Femtolaser in alcune condizioni, in quanto ha un notevole impatto sul risultato post-operatorio:

1) Cataratte avanzate, il laser “ammorbidisce” il cristallino così da richiedere minore uso di ultrasuoni e minore infiammazione intraoculare

2) Distrofia corneale guttata o distrofia di fuchs o conta endoteliale scarsa, si riduce l’uso di ultrasuoni che danneggia l’endotelio corneale già delicato

3) Supporto del cristallino delicato, detto anche  zonula lassa, come nella sindrome da pseudoesfoliatio, la capsuloressi eseguita dal femtolaser è atraumatica sulla capsula del cristallino.

Lo svantaggio dell’adozione del Femtolaser è che l’intervento dura leggermente di più in quanto c’è una prima fase Laser, e una seconda fase di asportazione del cristallino e impianto di cristallino artificiale. 

               

ESPERIENZA POST-OPERATORIA       

   

Appena operato non sentirai male nè fastidio, dopo circa 30 minuti comincerai ad aver un minimo fastidio , perciò ti consiglierò di recarti a casa per riposarti.

Il recupero visivo sarà già evidente il giorno dopo l’intervento e si completerà nei giorni successivi.

Nei primi giorni può presentarsi una sensazione di vedere la luce di un diverso colore, questo in quanto la lentina intraoculare è trasparente, mentre il cristallino catarattoso è giallo, tuttavia tale sensazione svanirà in circa 7-10gg.

Nei primi giorni l’occhio è probabile che l’occhio sarà sensibile alla luce, pertanto può essere utile indossare gli occhiali da sole.

 

  1. Ti consiglio circa 2 giorni di astensione dall’attività lavorativa.
  2. Puoi riprendere la guida l’automobile solo su consiglio dell’oculista, che determina quanto vedi, di norma dopo 7 giorni dall’intervento.
  3. Puoi riprendere attività sportiva moderata dopo 10 gg dall’intervento.
  4. Puoi riprendere a nuotare in piscina dopo circa 20 gg, con l’uso di occhialini.

ESTRAZIONE EXTRACAPSULARE E IMPIANTO DI LENTE INTRAOCULARE

Viene adottata raramente, ovvero quando è presente una cataratta avanzata. Attraverso un taglio lungo il bordo della cornea di ampiezza da 6 a 12 mm, si apre la capsula anteriore del cristallino da cui si estrae la parte centrale del cristallino e, là dove stava la lente naturale, si inserisce il cristallino artificiale. Si procede chiudendo l’incisione con una sutura di nylon 10/0 che è la più sottile.

Accorgimenti post-operatori

– Non sfregare o comprimere l’occhio appena operato.
– Non sdraiarsi sul lato dell’occhio appena operato.
– Assumere i medicamenti oftalmici secondo prescrizione.
– E’ possibile guidare l’automobile se il test della vista eseguito dall’oculista lo consente.
– Evitare sforzi fisici impegnativi.
– La pratica del nuoto e la sauna sono possibili dopo circa 10 giorni.
– Indossare occhiali da sole per evitare l’ipersensibilità alla luce e alle correnti d’aria.

02 Set

Chirurgia Refrattiva

E’ un insieme di tecniche chirurgiche che vengono usate per correggere i vizi refrattivi come la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo. Sono allo sviluppo tecniche per la correzione della presbiopia. I suddetti difetti possono essere normalmente corretti con l’uso di occhiali e lenti a contatto.
 L’intervento chirurgico è generalmente consigliato in presenza di difetti elevati, difetti molto sbilanciati tra un occhio e l’altro, casi di intolleranza alle lenti o attività lavorative dove l’uso di lenti costituisca un problema (ad esempio nell’aviazione).
I vizi refrattivi possono essere corretti chirurgicamente ricorrendo alla correzione della curvatura corneale , come accade più frequentemente, oppure alla chirurgia endo-oculare. La misurazione dell’entità del difetto refrattivo, ovvero l’esame della vista, è solo il primo passo per la selezione del paziente da sottoporre all’intervento. Infatti dopo una visita oculistica approfondita per verificare che l’occhio sia sano è necessario eseguire una serie di esami strumentali per la valutazione della cornea (topografia, pachimetria e pupillometria)

L’intervento è generalmente definitivo, ma richiede un periodo di assestamento di qualche mese. Sebbene la capacità visiva migliori sempre, talvolta può permanere o ricomparire a distanza di anni un piccolo residuo refrattivo, che spesso però può essere corretto grazie a un secondo intervento di minore entità. Raramente non è possibile correggere tutto il difetto refrattivo con un unico intervento e il dott.Luccarelli proporrà la soluzione personalizzata alle esigenze del singolo paziente.
02 Set

Cheratocono

1) Cosa è il cheratocono?

E’ una alterazione della forma della cornea caratterizzata da una diminuzione della rigidità della struttura corneale. A causa di questa malattia la cornea si deforma e, nelle fasi avanzate, tende ad assumere una forma di cono, causando distorsione delle immagini

2) Come si presenta il cheratocono ?

Nel 96% dei casi colpisce entrambi gli occhi, quasi sempre in maniera asimmetrica, cioè i 2 occhi hanno stadi diversi di cheratocono. La parte centrale della cornea inizia ad assottigliarsi e a incurvarsi progressivamente verso l’esterno (ossia la superficie oculare trasparente diviene sporgente). Si verifica quindi una curvatura irregolare della cornea, che perde la sua forma sferica, divenendo conica. Ha una lieve predominanza nel sesso maschile (63,4%).Secondo il Clek Study (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus), è presente un’atopia nel 53% dei casi. Può esistere anche una predisposizione ereditaria. La malattia insorge di solito durante la pubertà (sono anche descritti rarissimi casi congeniti), anche se sempre maggiori sono i riscontri in età pediatrica dal momento che le tecniche diagnostiche sono sempre più efficaci. Progredisce fino ai 30-40 anni per poi arrestarsi spontaneamente e nel 25% dei casi porta al trapianto di cornea.

3) Quali sono le cause del cheratocono?

Le cause del cheratocono non sono note. Esistono fattori genetici, infatti la prevalenza è maggiore in altre patologie genetiche come quelle del collagene cioè la sindrome di Ehrles-Danlos e la Sindrome di Down. Esiste ereditarietà in quanto è presente nel 17,5-19% dei bambini parenti di soggetti con cheratocono. E’ dimostrata la correlazione con alcune patologie infiammatorie come l’atopia e l’allergia, in cui alcuni squilibri enzimatici determinano alterazioni nel rinnovamento della struttura corneale con diminuzione di spessore e aumento della elasticità del tessuto. Alcuni fattori esterni, come microtraumi meccanici da sfregamento ad esempio in soggetti allergici possono essere correlati.

4) Quali sono i sintomi del cheratocono?

La curvatura irregolare modifica il potere refrattivo della cornea, producendo distorsioni delle immagini e una visione confusa sia da vicino che da lontano. Spesso il difetto visivo non è correggibile con gli occhiali, perché l’astigmatismo è irregolare, e si ricorre alla correzione con lenti a contatto. Col progredire della patologia la qualità della visione peggiora e può non essere corretta in maniera soddisfacente anche con le lenti a contatto.

5) Come si fa diagnosi di cheratocono?

La diagnosi precoce è di fondamentale importanza perché , in particolare nei giovanissimi, il cheratocono può progredire rapidamente.

6) Le tecniche diagnostiche si avvalgono di:

Topografia corneale : studia le immagini riflesse dalla superficie anteriore della cornea quando le si antepone una serie di anelli luminosi concentrici. L’elaborazione dei dati consente la visualizzazione di una mappa (la parte in rosso corrisponde alla regione sfiancata mentre quella verde-blu le zone piatte) . Permette di vedere l’aumento di curvatura negli stadi iniziali ed avanzati.

Tomografia Corneale: consente invece di studiare anche la superficie posteriore della cornea, le cui alterazioni di curvatura sono presenti nelle fasi precoci della patologia. Questo esame consente anche di studiare con precisione lo spessore della cornea, la pachimetria, e consente di fare diagnosi precoce di cheratocono.

Lampada a fessura o biomicroscopio: permette di ricercare i seguenti reperti:
1) l’anello di Fleischer che è patognomonico (presente nel 50% dei KC): è un anello giallo-verdastro dovuto all’accumulo di emosiderina nelle cellule epiteliali basali.
2) Opacità subepiteliali (che si formano da rotture della membrana di Bowman).
3) Assottigliamento stromale: L’assottigliamento sarà maggiore a livello dell’apice del cono.
4) Strie di Vogt (tardive): strie stromali ce scompaiono alla digitopressione, hanno aspetto verticale.
5) Segno di Munson (avanzato): deformazione della rima palpebrale inferiore da parte del cono e si visualizza facendo guardare verso il basso il soggetto.

7) Quali sono i Trattamenti del cheratocono?

Nelle fasi molto iniziali di cheratocono, dette anche sub-cliniche, si riesce a ottenere una buona acuità visiva anche con occhiali.

Nelle fasi iniziali è necessario ricorrere alla correzione con lenti a contatto, in quanto l’irregolarità della superficie corneale non consente agli occhiali di lavorare a dovere.Le lenti a contatto hanno una geometria particolare e devono essere preparate da contattologi esperti. Le lenti a contatto non hanno alcun effetto sulla cornea e perciò non modificano l’andamento della patologia, correggono solo la vista.

Nei casi anche se iniziali ma progressivi, cioè che peggiorano, possono essere trattati con Cross-linking corneale.

In particolare nei pazienti pediatrici bisogna stare molto attenti in quanto é stata documentata in letteratura la progressione a un anno nell’88% dei casi.

Le forme più gravi, che sono progressive e conducono a uno sfiancamento e possono essere accompagnate a opacità corneale, necessitano invece di un intervento chirurgico più invasivo come il trapianto di cornea, che può essere a spessore parziale (DALK), oppure a tutto spessore (PK).

8) Cosa fare per prevenire il cheratocono?

Non sono note misure di prevenzione, tuttavia la diagnosi precoce del cheratocono é possibile e consente di gestire adeguatamente la patologia.

Anzitutto i figli e parenti minorenni di soggetti affetti dovrebbero sottoporsi a esami di screening come la tomografia e topografia, in quanto é presente cheratocono nel 17,5-19% dei casi.

Bambini o soggetti molto giovani che hanno una miopia o, piú frequentemente, un astigmatismo rapidamente evolutivo dovrebbero essere classificati come sospetti.

Il cheratocono è classificato come malattia rara e quindi esentabile da ticket per prestazioni mediche ed esami con codice di esenzione RF0280

 
 
02 Set

Visite specialistiche

La visita oculistica, eseguita a Milano prevede alcune tappe per valutare la funzionalità oculare …