18 Mag

Cheratoplastica perforante a “fungo”

La MR PK  (Mushroom PK ) o cheratoplastica a fungo è la tecnica che consente di sostituire la cornea in tutto il suo spessore, preservando il più possibile l’endotelio corneale e riducendo l’impatto della sutura sull’astigmatismo cornale. E’ una tecnica di cheratoplastica lamellare , in cui la parte più superficiale di cornea viene sostituita per un ampio diametro mentre la metà più profonda viene sostituita per un diametro minore di 6 millimetri di diametro, per diminuire la possibilità di rigetto endoteliale.

INDICAZIONI

Le Patologie con alterazione della trasparenza corneale a tutto spessore e coinvolgimento dell’endotelio corneale, tali da rendere necessario una sostituzione della cornea a tutto spessore, anche se la disfunzione non è primariamente endoteliale.

Le più frequenti indicazioni sono le cicatrici corneali profonde, o leucomi cornali, conseguenti a gravi infezioni corneali, tipo herpes virus o cheratiti batteriche (fig.1) e le cicatrici conseguenti a traumi corneali (fig.2) o cheratoconi molto avanzati.

Figura 1: cicatrice corneale in esiti di cheratite da Herpes Virus

 

 

Figura 2: cicicatrice in esiti di trauma corneale

VANTAGGI

La sostituzione della cornea anteriore di ampio diametro, consente di ridurre i rischi legati ad un astigmatismo elevato e irregolare dopo apposizione di sutura, in quanto più è ampio il diametro del lembo e maggiore è la distanza dei punti dal centro di sutura della cornea, perciò minore è la loro influenza sull’astigmatismo finale.

Il ridotto diametro della metà inferiore della cornea, detta gambo (del fungo), consente di sostituire la minore porzione possibile di endotelio e ciò riduce la incidenza di complicanze legate al rigetto endoteliale nel tempo (fig.5).

Fig.5: 6 mesi post  MR-PK

Altri vantaggi sono la maggiore resistenza della cicatrice che si forma fra gli strati di cornea, perciò più resistenza ai traumi . Attraverso il rimodellamento della cicatrice è poi possibile correggere con sicurezza l’eventuale astigmatismo post-operatorio.

COMPLICANZE

Le complicanze intraoperatorie sono poco frequenti  e paragonabili a quelle di un normale intervento di trapianto di cornea perforante (PK) . In rari casi si possono avere complicanze nelle manovre di posizionamento delle lamelle coneali.

Le complicanze postoperatorie  sono rappresentate dal fallimento precoce del lembo (scompenso primario) che si manifesta con l’assenza di trasparenza corneale dovuta ad insufficiente vitalità del lembo stesso.

TERAPIA

La terapia postoperatoria è uguale a quella prescritta in seguito a cheratoplastica perforante, basata cioè somministrazione di cortisone+ antibiotico per via locale in goccie  (in casi a rischio anche per via sistemica) nelle prime settimane poi solo cortisone locale,  protratta per circa 6 mesi dopo l’intervento.

PERIODO POST-OPERATORIO

Molto importante è l’educazione a mantenere una posizione ben precisa nei 2 giorni dopo l’intervento, cioè la posizione supina con la cornea che “guarda il soffitto” , in quanto il lembo posteriore di cornea di endotelio viene mantenuto in posizione dalla bolla d’aria che si inietta in camera anteriore. Tale bolla si riassorbe in 2 giorni circa , durante i quali è utile che spinga verso la porzione posteriore della cornea del ricevente.

Fig.6: bolla d’aria in camera anteriore il giorno dopo l’intervento.

È utile ricordare che, sebbene ridotto rispetto ad una cheratoplastica perforante, il rischio di rigetto immunologico è sempre elevato; per tale motivo una sospensione della terapia in tempi brevi espone il paziente ad un maggior rischio di scompenso endoteliale.

14 Mag

Trapianto di endotelio corneale – DSAEK

 DSAEK

La cornea deve la sua trasparenza alla particolare e regolare disposizione delle fibre collagene, e dalla sua corretta idratazione, cioè percentuale di acqua.

La funzione dell’endotelio corneale è di mantenere una percentuale d’idratazione inferiore al 65%, oltre a cui la cornea diventa edematosa, quindi opaca.

In alcune condizioni patologiche in cui l’endotelio è danneggiato tale meccanismo fisiologico è insufficiente.

In tali circostanze l’unica possibilità per ripristinare la funzione visiva è rappresentata da un intervento di trapianto di cornea o cheratoplastica.

Fino a poco più di 15 anni fa l’unica procedura tecnica di trapianto di cornea era rappresentata da una cheratoplastica perforante a tutto spessore (PK). Le più recenti, e in continua evoluzione, tecniche selettive o “lamellari” sono attualmente le più adottate, in quanto che consentono la sostituzione dei soli strati corneali effettivamente compromessi, preservando quelli funzionalmente integri.

La DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) è ad oggi la tecnica di scelta nel trattamento delle disfuzioni dell’endotelio corneale, e si realizza sostituendo selettivamente lo strato di tessuto compromesso.

INDICAZIONI

Le Patologie che compromettono la funzione endoteliale, di cui la distrofia endoteliale di Fuchs, o cornea guttata,  è una delle patologie più frequenti.

La seconda condizione per frequenza è la cheratopatia bollosa in pazienti pseudofachici, cioè operati di cataratta (Figura 1);  meno frequenti sono gli scompensi endoteliali in pregresse cheratoplastiche perforanti o forme di distrofie endoteliali congenite come la CHED (Distrofia Endoteliale Congenita Ereditaria) e la PPD (Distrofia Polimorfa Posteriore).

 

Figura 1 Cheratopatia bollosa in paziente pseudofachico

VANTAGGI

In tutte le condizioni di scompenso endoteliale, in assenza di opacità centrali nella cornea del ricevente, cioè anteriori al lembo che si trapianta, la DSAEK può avere un successo funzionale nel giro di poche settimane (Figura 2 e 3), a differenza dei 12-18 mesi necessari in seguito ad una cheratoplastica perforante convenzionale.

Altri vantaggi sono la possibilità di eseguire l’intera procedura a bulbo “chiuso” (quindi più sicura, riducendo sensibilmente il rischio di complicanze severe ), e attraverso incisioni di piccole dimensioni, che modificano in minima parte l’astigmatismo corneale preoperatorio.

L’innervazione corneale è preservata, e le complicanze legate alle suture praticamente annullate, in quanto quest’ultime vengono rimosse già un mese dopo l’intervento. Inoltre il trapianto di meno tessuto rispetto alla perforante riduce l’incidenza del rigetto corneale.

Figura 2 Immagine alla lampada a fessura ottenuta 2 giorni post-DSAEK con bolla d’aria in camera anteriore

 

Figura 3. 30gg Post-DSAEK dopo asportazione sutura

 

 

COMPLICANZE

Le complicanze intraoperatorie sono minime e paragonabili a quelle di un normale intervento di cataratta. In rari casi si possono avere complicanze legate all’introduzione e lo spiegamento della lamella prima nelle manovre di posizionamento all’interno del bulbo (ribaltamento del lembo, decentramento, etc.).

Le complicanze postoperatorie  sono rappresentate dal fallimento precoce del lembo (scompenso primario) che si manifesta con l’assenza di trasparenza corneale dovuta ad insufficiente vitalità del lembo stesso.

 

TERAPIA

La terapia postoperatoria è uguale a quella prescritta in seguito a cheratoplastica perforante, basata cioè somministrazione di cortisone+ antibiotico per via locale in goccie  (in casi a rischio anche per via sistemica) nelle prime settimane poi solo cortisone locale,  protratta per circa 6 mesi dopo l’intervento.

È utile ricordare che, sebbene il recupero funzionale dopo DSAEK sia sicuramente più rapido rispetto ad una cheratoplastica perforante, il rischio di rigetto immunologico è sempre elevato; per tale motivo una sospensione della terapia in tempi brevi espone il paziente ad un maggior rischio di scompenso endoteliale.