18 Mag

Cheratoplastica perforante a “fungo”

La MR PK  (Mushroom PK ) o cheratoplastica a fungo è la tecnica che consente di sostituire la cornea in tutto il suo spessore, preservando il più possibile l’endotelio corneale e riducendo l’impatto della sutura sull’astigmatismo cornale. E’ una tecnica di cheratoplastica lamellare , in cui la parte più superficiale di cornea viene sostituita per un ampio diametro mentre la metà più profonda viene sostituita per un diametro minore di 6 millimetri di diametro, per diminuire la possibilità di rigetto endoteliale.

INDICAZIONI

Le Patologie con alterazione della trasparenza corneale a tutto spessore e coinvolgimento dell’endotelio corneale, tali da rendere necessario una sostituzione della cornea a tutto spessore, anche se la disfunzione non è primariamente endoteliale.

Le più frequenti indicazioni sono le cicatrici corneali profonde, o leucomi cornali, conseguenti a gravi infezioni corneali, tipo herpes virus o cheratiti batteriche (fig.1) e le cicatrici conseguenti a traumi corneali (fig.2) o cheratoconi molto avanzati.

Figura 1: cicatrice corneale in esiti di cheratite da Herpes Virus

 

 

Figura 2: cicicatrice in esiti di trauma corneale

VANTAGGI

La sostituzione della cornea anteriore di ampio diametro, consente di ridurre i rischi legati ad un astigmatismo elevato e irregolare dopo apposizione di sutura, in quanto più è ampio il diametro del lembo e maggiore è la distanza dei punti dal centro di sutura della cornea, perciò minore è la loro influenza sull’astigmatismo finale.

Il ridotto diametro della metà inferiore della cornea, detta gambo (del fungo), consente di sostituire la minore porzione possibile di endotelio e ciò riduce la incidenza di complicanze legate al rigetto endoteliale nel tempo (fig.5).

Fig.5: 6 mesi post  MR-PK

Altri vantaggi sono la maggiore resistenza della cicatrice che si forma fra gli strati di cornea, perciò più resistenza ai traumi . Attraverso il rimodellamento della cicatrice è poi possibile correggere con sicurezza l’eventuale astigmatismo post-operatorio.

COMPLICANZE

Le complicanze intraoperatorie sono poco frequenti  e paragonabili a quelle di un normale intervento di trapianto di cornea perforante (PK) . In rari casi si possono avere complicanze nelle manovre di posizionamento delle lamelle coneali.

Le complicanze postoperatorie  sono rappresentate dal fallimento precoce del lembo (scompenso primario) che si manifesta con l’assenza di trasparenza corneale dovuta ad insufficiente vitalità del lembo stesso.

TERAPIA

La terapia postoperatoria è uguale a quella prescritta in seguito a cheratoplastica perforante, basata cioè somministrazione di cortisone+ antibiotico per via locale in goccie  (in casi a rischio anche per via sistemica) nelle prime settimane poi solo cortisone locale,  protratta per circa 6 mesi dopo l’intervento.

PERIODO POST-OPERATORIO

Molto importante è l’educazione a mantenere una posizione ben precisa nei 2 giorni dopo l’intervento, cioè la posizione supina con la cornea che “guarda il soffitto” , in quanto il lembo posteriore di cornea di endotelio viene mantenuto in posizione dalla bolla d’aria che si inietta in camera anteriore. Tale bolla si riassorbe in 2 giorni circa , durante i quali è utile che spinga verso la porzione posteriore della cornea del ricevente.

Fig.6: bolla d’aria in camera anteriore il giorno dopo l’intervento.

È utile ricordare che, sebbene ridotto rispetto ad una cheratoplastica perforante, il rischio di rigetto immunologico è sempre elevato; per tale motivo una sospensione della terapia in tempi brevi espone il paziente ad un maggior rischio di scompenso endoteliale.

01 Giu

Cataratta

La cataratta è un’opacizzazione del cristallino , la lente interna dell’occhio, che si trova dietro la pupilla e separa la camera anteriore dell’occhio da quella posteriore, ha la forma di una lenticchia ed ha il compito di far convergere sulla retina i raggi luminosi. Deve essere perfettamente trasparente per consentire alla luce di raggiungere in modo appropriato la retina senza causare problemi alla vista. 
Le cause del difetto di “trasparenza” del cristallino, che determina la cataratta, possono essere molteplici: invecchiamento, traumi oculari, malattie e alterazioni oculari e sistemiche, difetti ereditari o congeniti.
Il normale processo d’invecchiamento, infatti, può causare l’indurimento del cristallino e la sua opacizzazione. Questo tipo di cataratta è a cataratta senile ed è il tipo più comune. In altri casi l’opacità del cristallino può essere causata da stati infettivi o infiammatori che si verificano durante la gestazione e che colpiscono il nascituro. Questo tipo di cataratta è chiamata cataratta congenita.
I traumi oculari – traumi perforanti oculari, ferite, calore intenso o traumi chimici – possono danneggiare la lente e determinare l’insorgenza di una cataratta traumatica. Anche alcuni farmaci, tra cui i cortisonici, o malattie oculari e sistemiche come il diabete possono favorire l’opacizzazione del cristallino e causare cataratta. La cataratta è in ogni caso una condizione non reversibile che può, a seconda dei casi, rimanere stazionaria o evolvere nel tempo.

Sintomi
I sintomi più comuni sono la visione annebbiata o sfocata, fastidio alla visione di luci intense, visione sdoppiata e la necessità di cambiare frequentemente la prescrizione degli occhiali. Questa sintomatologia è peraltro associata ad altre patologie oculari, perciò è consigliato sottoporsi a una visita oculistica per accertarne la causa. La cataratta in fase iniziale non provoca solitamente alcun sintomo e si sviluppa lentamente, talora alcuni anni, cosicché la perdita visiva è di solito graduale, non improvvisa. Alcuni pazienti notano un miglioramento della visione da vicino tale da poter fare a meno degli occhiali

Diagnosi
La cataratta viene diagnosticata con l’ausilio di strumenti specifici, pertanto in caso di un offuscamento della visione o altri sintomi è opportuno rivolgersi tempestivamente al proprio oculista per effettuare una visita oftalmologica completa. L’oculista esaminerà l’occhio per determinare il tipo, le dimensioni e la sede dell’opacità del cristallino. La parte posteriore dell’occhio potrà inoltre essere esaminata con un oftalmoscopio per valutare se ci sono altre alterazioni oculari che possano contribuire alla riduzione del visus.

Terapia
Ad oggi non è stata dimostrata l’efficacia di farmaci (colliri, compresse) per la cura della cataratta. Pertanto l’unico trattamento efficace è l’intervento chirurgico, che è indicato nell’adulto in condizioni di significativa riduzione visiva.
Attraverso le tecniche di microchirurgia della cataratta è possibile inoltre correggere difetti di rifrazione preesistente (miopia, ipermetropia e astigmatismo), così da ottenere una buona visione per lontano, o alternativamente da vicino, senza l’uso di occhiali. Per questi interventi, se il tipo di cataratta e le condizioni del paziente lo consentono, viene utilizzata l’anestesia topica con ripetute somministrazioni di collirio anestetico. Se l’anestesia topica non è eseguibile, si può praticare l’anestesia locale con una o due punture in vicinanza dell’occhio. In casi pressoché eccezionali si ricorre all’anestesia generale.

01 Giu

Ipermetropia

L’Ipermetropia determina la visione annebbiata e faticosa degli oggetti, da lontano e da vicino in funzione della sua entità e dell’età del soggetto ; all’opposto della miopia, la visione da vicino risulta in genere più difficoltosa, mentre guardando lontano non sempre è evidente una percezione confusa. Nel soggetto ipermetrope il punto di focalizzazione delle immagini non si trova sulla retina come dovrebbe essere ma in un punto virtuale posto al di là della retina, ciò è dovuto a un bulbo oculare più corto o a una diminuzione del potere dei mezzi diottrici dell’occhio (cornea e cristallino ). La capacità di focalizzare sul piano retinico oggetti posti a distanze differenti è definita accomodazione; tale funzione viene garantita dall’attività del cristallino che, sfruttando la sua naturale elasticità, consente di variare la messa a fuoco oculare dall’infinito sino a pochi centimetri dal naso, almeno sin tanto che non insorge la presbiopia. Osservando all’infinito, in condizioni di normalità, il cristallino non esercita alcuna attività accomodativa; guardando da vicino e a distanza intermedia, al fine di mantenere costante la visione nitida, il cristallino mette a fuoco. Nel soggetto ipermetrope la funzione accomodativa assume un’importanza rilevante perché riporta l’immagine a fuoco sulla retina, facendo convergere i raggi luminosi a livello della fovea.
27 Mag

Chirurgia Refrattiva Laser

La chirurgia refrattiva laser è una tecnica che agisce modificando il profilo della superficie corneale grazie alla tecnologia Laser, pertanto non si introducono lenti all’interno dell’bulbo oculare.

Solitamente si adotta per difetti refrattivi medio-elevati fino a 8-10 diottrie di miopia, 3-4 diottrie di ipermetropia e 1-5 diottrie di astigmatismo. Per difetti più elevati esistono interventi di chirurgia refrattiva intraoculare.

–Le 2 tecniche più diffuse ed eseguite dal dott.Luccarelli sono: Femto-LASIK  e PRK–

La tecnica LASIK (acronimo di Laser in situ Keratomileusis) è un trattamento misto, cioè che sfrutta 2 Laser differenti, il Femtolaser ed il Laser ad eccimeri. E’ efficace su miopia, ipermetropia e/o astigmatismo; la si adotta per correggere difetti refrattivi medio-elevati fino a 8-10 diottrie di miopia, 3-4 diottrie di ipermetropia e 1-5 diottrie di astigmatismo. Rispetto alla PRK, di cui si parla nel paragrafo successivo, la LASIK causa in genere meno fastidi (praticamente non c’è dolore post operatorio dove nella PRK il dolore persiste per 2-3 giorni circa) e un recupero più veloce. E’ una tecnica in cui si modella la cornea in uno strato appena sotto la superficie, che rimane integra, da cui si spiega il più veloce recupero funzionale e il minor dolore post-operatorio. Il chirurgo crea una sottile lamella superficiale di cornea, in passato usando uno strumento chiamato microcheratomo con una lama , ora con un laser a Femtosecondi . Il Laser a Femtosecondi libera l’energia in un piano nella profondità della cornea e induce la formazione di micro bolle d’acqua e gas che separano le lamelle corneali. La creazione del lembo è completata anche in senso verticale per permetterne il sollevamento. Il vantaggio del Laser a femtosecondi è la precisione micrometrica della profondità e forma del taglio altrimenti irraggiungibile con il microcheratomo a lama manuale. Questa fetta di tessuto viene ribaltata di lato per creare un “flap” corneale, una specie di sportello sotto il quale viene effettuata la correzione del difetto refrattivo con il laser a eccimeri.
Il laser a eccimeri asporta i tessuti per evaporazione con la precisione del micron. La modellazione avviene quindi all’interno della cornea. Al termine, lo strato di cornea viene riposizionato e si risalda da solo (senza punti di sutura né lente a contatto). E’ molto importante non urtare o strofinare l’occhio per qualche giorno. La chirurgia refrattiva con laser è controindicata nei seguenti casi:
 malattie autoimmuni e malattie da deficit immunologici, malattie del collagene, donne in stato di gravidanza o allattamento, cheratocono o topografia corneale fuori dalla norma, pazienti in terapia con Isotretinoina (Roaccutan ®) e/o Amiodarone cloridrato (Cordarone ®), glaucoma e diabete (controindicazione relativa).
La tecnica PRK (acronimo di Photo Refractive Keratectomy, foto cheratotomia refrattiva) è efficace su miopia, ipermetropia e/o astigmatismo di grado meno elevato rispetto alla Lasik. Si utilizza il Laser a eccimeri, che asporta i tessuti per evaporazione con la precisione del micron. Il medico asporta manualmente la parte superficiale della cornea, detta epitelio, poi esegue il Laser. A fine intervento si applica una lente a contatto protettiva che sarà tolta durante i successivi controlli, quando l’epitelio si sarà riformato , solitamente 4 giorni post-operatori. 
L’intera procedura ha la durata di pochi minuti. Effetti collaterali nei primi giorni possono essere dolore, lacrimazione, senso di corpo estraneo, fotofobia. 
La chirurgia refrattiva con laser è controindicata nei seguenti casi:
Malattie autoimmuni e malattie da deficit immunologici, malattie del collagene, donne in stato di gravidanza o allattamento, cheratocono o mappa corneale anormale, pazienti in terapia farmacologica, glaucoma e diabete (controindicazione relativa).