03 Set

Trapianto di cornea

Trapianto di Cornea

Fino a poco più di 15 anni fa l’unica procedura tecnica di trapianto di cornea era rappresentata da una cheratoplastica perforante a tutto spessore (PK). Le più recenti, e in continua evoluzione, tecniche selettive o “lamellari” sono attualmente le più adottate, in quanto che consentono la sostituzione dei soli strati corneali effettivamente compromessi, preservando quelli funzionalmente integri.

CHERATOPLASTICA PERFORANTE
PK, dall’inglese Penetrating Keratoplasty, è la sostituzione a tutto spessore della cornea e viene utilizzata quando la patologia coinvolge la cornea per intero. E’ una tecnica meno utilizzata rispetto ad alcuni anni fa. Una tipica indicazione è quella di opacità corneali coinvolgenti l’intero spessore e la presenza contemporanea di un danno anche all’endotelio, che è lo strato più interno della cornea. Le suture vengono asportate generalmente dopo un anno rendendo perciò lunga la riabilitazione visiva post-intervento. La PK ha rischio di rigetto più elevato rispetto alle procedure lamellari in quanto il tessuto impiantato è di maggiori dimensioni.

CHERATOPLASTICA LAMELLARE
LK, dall’inglese lamellar keratoplasty, è un gruppo di tecniche chirurgiche di trapianto con sostituzione solo della parte di cornea affetta da patologia, e possono essere anteriori (SALK, DALK, ALK) o posteriori (DSAEK, UTDSAEK, DMEK). Il vantaggio rispetto alla cheratoplastica perforante è che sono più conservative (parte della cornea del ricevente resta in situ), il rischio di rigetto è minore (in quanto la quantità di tessuto impiantato è minore), sono ripetibili e hanno un recupero post-operatorio più rapido e vengono eseguiti di routine dal dott.Luccarelli all’Ospedale San Giuseppe di Milano

SALK
Dall’inglese Superficial Antherior Lamellar Keratoplasty , Cheratoplastica Lamellare Anteriore Superficiale è una tecnica utilizzata per opacità corneali superficiali. Indicazioni a questo intervento sono le distrofie corneali superficiali, l’opacità superficiale che raramente segue alla chirurgia refrattiva.
Si effettua un taglio corneale superficiale con microcheratomo a lama o con laser a femtosecondi, si asporta la porzione di cornea patologica e si impianta un lembo corneale di analogo sottile spessore. In questo caso le suture sono molto superficiali e si asportano dopo alcuni giorni.

DALK
Dall’inglese Deep Antherior Lamellar Keratoplasty, Cheratoplastica Lamellare Anteriore Profonda, implica l’asportazione totale dello stroma corneale (che rappresenta il 96% dello spessore corneale) lasciando solo lo strato più profondo, cioè la membrana di descemet e l’endotelio.
Le tecniche chirurgiche sono varie, la più diffusa la “big bubble” che prevede iniezione di aria nella cornea per separarne gli strati profondi.
Si trapianta un lembo corneale a spessore quasi totale, tranne appunto la descemet-endotelio del ricevente che viene conservata. La tecnica non è soggetta a rigetto endoteliale, che è il più pericoloso fra le varie forme di rigetto. Le suture si asportano dopo circa 6 mesi.
Tale tecnica è utilizzata nelle patologie corneali con stroma alterato ed endotelio sano, ad esempio opacità da cicatrici corneali post infezione erpetica o dopo alcuni tipi d’infezioni batteriche.

DSAEK
Dall’inglese Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, Cheratoplastica Endoteliale con Stripping della Descemet. In questo caso si trapianta lo strato di endotelio-descemet con una sottile porzione di stroma profondo. E’ un intervento in cui attraverso piccole incisioni si asporta lo strato patologico e s’inserisce piegato quello da donatore.
Il lembo aderisce alla cornea nella sua parte interna tramite l’iniezione di una bolla d’aria che lo spinge verso l’alto. Si appongono delle suture che si asportano dopo 20 gg circa.
Data la bassa invasività dell’intervento il recupero visivo è rapido, generalmente nell’arco di settimane .

DMEK
Dall’inglese Descemet Membrane Endothelial Keratoplaty , cioè Cheratoplastica Endoteliale della Membrana di Descemet. E’ anch’essa una cheratoplastica endoteliale e il concetto è quello di sostituire solo la membrana di descemet e l’endotelio, senza il supporto seppur sottile dello stroma.
E’ un intervento che consente di raggiungere ottimi risultati in mani esperte.

02 Set

Cheratocono

Cosa è?
A causa di questa malattia la cornea si deforma allungandosi in avanti causando distorsione delle immagini (una distrofia corneale detta ectasia) e la superficie oculare trasparente tende ad assumere una forma di cono.
Nel 96% dei casi colpisce entrambi gli occhi, quasi sempre in maniera asimmetrica, cioè i 2 occhi hanno stadi diversi di cheratocono. La parte centrale della cornea inizia ad assottigliarsi e a incurvarsi progressivamente verso l’esterno (ossia la superficie oculare trasparente diviene sporgente). Si verifica quindi una curvatura irregolare della cornea, che perde la sua forma sferica, divenendo conica. Ha una lieve predominanza nel sesso maschile (63,4%).Secondo il Clek Study (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus), è presente un’atopia nel 53% dei casi. Può esistere anche una predisposizione ereditaria. La malattia insorge di solito durante la pubertà (sono anche descritti rarissimi casi congeniti), progredisce fino ai 30-40 anni per poi arrestarsi spontaneamente e nel 25% dei casi porta al trapianto di cornea.

Sintomi
La curvatura irregolare modifica il potere refrattivo della cornea, producendo distorsioni delle immagini e una visione confusa sia da vicino che da lontano. Il paziente lamenta diminuzione della vista, soprattutto da lontano. La qualità della visione peggiora progressivamente; il rischio è che venga scambiata con una miopia associata ad astigmatismo. Dopo qualche anno, in caso di marcata evoluzione, l’occhio, se visto di profilo, mostra una sporgenza caratteristica della superficie oculare.

Utilizzando il biomicroscopio, si nota una diminuzione notevole dello spessore sulla sommità della cornea misurabile con la pachimetria corneale. Col tempo la cornea può mostrare alcune opacità.I cambiamenti della cornea producono infatti un’alterazione nella disposizione delle proteine corneali, causando delle microcicatrici che distorcono ulteriormente le immagini e – in taluni casi – riducono il passaggio della luce, dando un fastidioso senso di abbagliamento. Altro strumento per la diagnosi di questa patologia è la topografia corneale: consente una “mappatura” che mette in evidenza la deformazione della cornea. Il cheratocono è classificato come malattia rara e quindi esentabile da ticket per prestazioni mediche ed esami con codice di esenzione RF0280.

Diagnosi
Le tecniche diagnostiche si avvalgono di:
Lampada a fessura o biomicroscopio: permette di ricercare i seguenti reperti:
1) l’anello di Fleischer che è patognomonico (presente nel 50% dei KC): è un anello giallo-verdastro dovuto all’accumulo di emosiderina nelle cellule epiteliali basali.
2) Opacità subepiteliali (che si formano da rotture della membrana di Bowman).
3) Assottigliamento stromale: L’assottigliamento sarà maggiore a livello dell’apice del cono.
4) Strie di Vogt (tardive): strie stromali ce scompaiono alla digitopressione, hanno aspetto verticale.
5) Segno di Munson (avanzato): deformazione della rima palpebrale inferiore da parte del cono e si visualizza facendo guardare verso il basso il soggetto.

Topografia corneale (gold standard diagnostico ): studia le immagini riflesse dalla cornea quando le si antepone una serie di anelli luminosi concentrici. L’elaborazione dei dati consente la visualizzazione di una mappa (la parte in rosso corrisponde alla regione sfiancata mentre quella verde-blu le zone piatte) e di una simulazione della qualità della visione consentita da tale cornea. Permette di vedere l’aumento di curvatura negli stadi iniziali ed avanzati e permette la diagnosi precoce (NB inizialmente il cheratocono non si vede alla lampada a fessura).

Trattamento
La maggior parte dei casi cheratocono possono essere corretti con occhiali o lenti a contatto e non è necessario alcun trattamento chirurgico . Le lenti a contatto hanno una geometria particolare e devono essere preparate da contattologi esperti.

Nei casi più avanzati e progressivi, cioè che peggiorano , possono essere trattati con Cross-linking corneale .
Le forme più gravi tuttavia, che sono progressive e conducono a uno sfiancamento necessitano invece di un intervento chirurgico radicale come il trapianto di cornea.

Nel 1997 viene inventato, presso l’università di Dresda in Germania, il cross-linking corneale. In Italia viene applicato dal 2005, oggi viene utilizzato in molti Paesi del mondo. La tecnica, avviata in Germania nel 1997 ma diffusa solo negli ultimi anni, consiste nell’instillare delle gocce di vitamina B2 (riboflavina) sulla cornea con epitelio rimosso e, contemporaneamente, esporre la cornea a una luce ultravioletta. La reazione chimica dei raggi UV-A che stimolano la riboflavina comporta un rafforzamento dei legami nel collagene corneale con un conseguente indurimento della cornea. Gli studi hanno dimostrato che si riesce a bloccare l’evoluzione della malattia e, in molti casi, si verifica una diminuzione della curvatura della cornea (2 diottrie in media).
Dal 1º gennaio 2007, tale terapia è stata riconosciuta a livello sia nazionale che sovranazionale (Unione europea) come cura ufficiale. Nel corso del 2007, grazie agli eccezionali risultati riconosciuti internazionalmente, si sono moltiplicati i centri che praticano il cross-linking.

È da tenere, tuttavia, presente che, per poter effettuare tale tecnica, ci sono dei limiti (ad esempio limiti morfologici: il cheratocono non deve essere troppo evoluto e lo spessore della cornea deve essere soddisfacente).
Il cross-linking corneale può, in alcuni casi, essere combinato con altre procedure di chirurgia conservativa del cheratocono. Il Medico Oculista consiglia quale paziente è idoneo all’intervento e prima dello stesso esegue un completo esame dl bulbo oculare oltre agli approfondimenti diagnostici necessari. Come ogni altro intervento chirurgico, anche il cross-linking non è scevro da possibili complicanze (es. “haze” corneale). Presso il Servizio Cornea dell’Ospedale San Giuseppe di Milano si eseguono di routine interventi di cross-linking anche in età pediatrica.