27 Mag

Chirurgia Refrattiva Intraoculare

IMPIANTO DI LENTI INTRAOCULARI FACHICHE

SOSTITUZIONE DEL CRISTALLINO A SCOPO REFRATTIVO
Nei casi in cui la chirurgia corneale non è praticabile con risultati soddisfacenti si può correggere il difetto refrattivo anche con l’inserimento di una lente intraoculare (IOL) fachica, cioè senza estrazione di cristallino. Solitamente si considera questa procedura in presenza di difetti di refrazione molto elevati oppure se le caratteristiche della cornea del paziente non consentono una chirurgia sicura. Dato che queste lenti correggono difetti refrattivi molto elevati la correzione finale può non essere precisissima ma può però essere rifinita con chirurgia laser della cornea.

Le lenti intraoculari fachiche possono essere collocate in diverse sedi anatomiche differenti all’interno dell’occhio: 

1) in camera anteriore, “pinzata” all’iride periferica; 

2) in camera posteriore (dietro alla pupilla), tra iride e cristallino 

Esiste una terza opzione, cioè in camera anteriore fissata all’angolo fra iride e cornea, ma è ormai in disuso. I vantaggi delle IOL fachiche sono soprattutto connessi alla possibilità di correggere difetti refrattivi elevati, la stabilità sin dalle prime ore (non dipende dalla guarigione dell’occhio), lo scarso fastidio nelle prime ore post-operatorie e la reversibilità della procedura. In caso di necessità si può rimuovere la IOL ripristinando così la precedente situazione anatomica. L’inconveniente più temuto è la sua invasività, ovvero la necessità di entrare all’interno dell’occhio, rischiando di danneggiare il versante interno della cornea, l’iride e il cristallino attraverso manovre errate, infezioni, rialzi acuti della pressione intraoculare. L’intervento si esegue in anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri, l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura. I rischi del lungo periodo si differenziano in base alla diversa sede di fissazione. Per le IOL da camera anteriore, ormai non più utilizzate, la lente può comportare un danno al versante interno della cornea (scompenso endoteliale) e all’iride (atrofia con deformazione ovale della pupilla). Negli occhi impiantati con IOL da camera posteriore sono stati descritti casi di opacità del cristallino (cataratta). Ottimizzando la scelta della corretta dimensione della IOL, il rischio scende a percentuali minime, inferiori all’1%. Inoltre la progressione dell’opacizzazione e quindi il suo significato clinico possono essere bloccati dalla tempestiva rimozione/sostituzione della lente. In questi casi l’accento va posto sull’importanza del monitoraggio clinico.
In casi selezionati, in cui il difetto refrattivo è molto elevato, età superiore ai 45-50 anni e un’iniziale opacità del cristallino (non sempre condizione necessaria) è possibile ricorrere alla sostituzione del cristallino attraverso l’intervento di facoemulsificazione e impianto di IOL identico a quello eseguito per la cataratta. Peraltro è possibile correggere anche un astigmatismo associato ricorrendo a particolari lenti intraoculari chiamate toriche, con ottimi risultati. Attraverso un’incisione corneale di soli 2,75 millimetri si accede alla parte anteriore dell’occhio con una sottile sonda che vibrando mediante gli ultrasuoni frantuma (facoemulsificazione) e aspira frantuma e aspira il cristallino . Quindi si inserisce una lente artificiale nella sede del cristallino. Il cristallino artificiale è pieghevole, così da non dover ampliare ulteriormente il taglio. L’incisione corneale è autochiudente perciò non vengono applicati punti di sutura. L’intervento, solitamente, dura 10-15 minuti.

27 Mag

Chirurgia Refrattiva Laser

La chirurgia refrattiva laser è una tecnica che agisce modificando il profilo della superficie corneale grazie alla tecnologia Laser, pertanto non si introducono lenti all’interno dell’bulbo oculare.

Solitamente si adotta per difetti refrattivi medio-elevati fino a 8-10 diottrie di miopia, 3-4 diottrie di ipermetropia e 1-5 diottrie di astigmatismo. Per difetti più elevati esistono interventi di chirurgia refrattiva intraoculare.

–Le 2 tecniche più diffuse ed eseguite dal dott.Luccarelli sono: Femto-LASIK  e PRK–

La tecnica LASIK (acronimo di Laser in situ Keratomileusis) è un trattamento misto, cioè che sfrutta 2 Laser differenti, il Femtolaser ed il Laser ad eccimeri. E’ efficace su miopia, ipermetropia e/o astigmatismo; la si adotta per correggere difetti refrattivi medio-elevati fino a 8-10 diottrie di miopia, 3-4 diottrie di ipermetropia e 1-5 diottrie di astigmatismo. Rispetto alla PRK, di cui si parla nel paragrafo successivo, la LASIK causa in genere meno fastidi (praticamente non c’è dolore post operatorio dove nella PRK il dolore persiste per 2-3 giorni circa) e un recupero più veloce. E’ una tecnica in cui si modella la cornea in uno strato appena sotto la superficie, che rimane integra, da cui si spiega il più veloce recupero funzionale e il minor dolore post-operatorio. Il chirurgo crea una sottile lamella superficiale di cornea, in passato usando uno strumento chiamato microcheratomo con una lama , ora con un laser a Femtosecondi . Il Laser a Femtosecondi libera l’energia in un piano nella profondità della cornea e induce la formazione di micro bolle d’acqua e gas che separano le lamelle corneali. La creazione del lembo è completata anche in senso verticale per permetterne il sollevamento. Il vantaggio del Laser a femtosecondi è la precisione micrometrica della profondità e forma del taglio altrimenti irraggiungibile con il microcheratomo a lama manuale. Questa fetta di tessuto viene ribaltata di lato per creare un “flap” corneale, una specie di sportello sotto il quale viene effettuata la correzione del difetto refrattivo con il laser a eccimeri.
Il laser a eccimeri asporta i tessuti per evaporazione con la precisione del micron. La modellazione avviene quindi all’interno della cornea. Al termine, lo strato di cornea viene riposizionato e si risalda da solo (senza punti di sutura né lente a contatto). E’ molto importante non urtare o strofinare l’occhio per qualche giorno. La chirurgia refrattiva con laser è controindicata nei seguenti casi:
 malattie autoimmuni e malattie da deficit immunologici, malattie del collagene, donne in stato di gravidanza o allattamento, cheratocono o topografia corneale fuori dalla norma, pazienti in terapia con Isotretinoina (Roaccutan ®) e/o Amiodarone cloridrato (Cordarone ®), glaucoma e diabete (controindicazione relativa).
La tecnica PRK (acronimo di Photo Refractive Keratectomy, foto cheratotomia refrattiva) è efficace su miopia, ipermetropia e/o astigmatismo di grado meno elevato rispetto alla Lasik. Si utilizza il Laser a eccimeri, che asporta i tessuti per evaporazione con la precisione del micron. Il medico asporta manualmente la parte superficiale della cornea, detta epitelio, poi esegue il Laser. A fine intervento si applica una lente a contatto protettiva che sarà tolta durante i successivi controlli, quando l’epitelio si sarà riformato , solitamente 4 giorni post-operatori. 
L’intera procedura ha la durata di pochi minuti. Effetti collaterali nei primi giorni possono essere dolore, lacrimazione, senso di corpo estraneo, fotofobia. 
La chirurgia refrattiva con laser è controindicata nei seguenti casi:
Malattie autoimmuni e malattie da deficit immunologici, malattie del collagene, donne in stato di gravidanza o allattamento, cheratocono o mappa corneale anormale, pazienti in terapia farmacologica, glaucoma e diabete (controindicazione relativa).